Aktuální zprávy
24. 1. 2024 PRAHA, Dne 22. ledna 2024 vyšel v Deníku N článek „Zpomalení“ reformy psychiatrie přiznává už i Válek. Co se děje s velkou proměnou péče” (https://denikn.cz/1295402/problemu-s-dusi-enormne-pribyva-ale-reforma-psychiatrie-se-zasekla-zpomaleni-priznava-uz-i-valek/?ref=tit) a rozhovor „Zavírat lidi do léčeben je zvrácená logika. Patogenní prostředí pacienty deformuje, říká spoluautor reformy” (https://denikn.cz/1291483/zavirat-lidi-do-leceben-je-zvracena-logika-psychiatri-ze-soucasneho-systemu-tezi-rika-spoluautor-reformy/?ref=list). Oba materiály obsahují řadu nepravdivých či zavádějících informací a Psychiatrická společnost ČLS JEP, coby garant reformy, je nucena reagovat. Výbor psychiatrické společnosti se od obou článků distancuje.
V první řadě: pan Pfeifer nikdy nebyl garantem reformy psychiatrické péče coby systémové změny poskytování psychiatrické péče. Jeho názory jsou v mnoha ohledech v rozporu se strategickým dokumentem Strategie reformy psychiatrické péče, která m.j. definuje 4 pilíře péče pro duševně nemocné (ambulantní péče, psychiatrické nemocnice, akutní oddělení všeobecných nemocnic, komunitní péče), neopírá se pouze o komunitní péči. Garantem reformy psychiatrické péče byla a je Psychiatrická společnost. Dr. Pfeifer byl pouze zaměstnán MZ ČR při tvorbě CDZ jako gestor tohoto projektu.
Dr. Pfeiffer popisuje situaci dlouhodobě hospitalizovaných pacientů a části poskytované akutní lůžkové péče – ta je v ČR z důvodu mnoha desetiletí trvajícího opomíjení psychiatrické péče v mnoha případech poskytována ve stavebně zanedbaných pavilonech, s nedostatečným personálním zabezpečením. Stálým cílem výboru Psychiatrické společnosti je změna životních podmínek těchto pacientů. Ta se nezmění bez významných investic do rozvoje služeb pro tuto klientelu (budování personálních i infrastrukturních kapacit jak ve zdravotním, tak v zejména v sociálním sektoru). Nejde však o popis celého systému psychiatrické péče, a rozhovor tak poškozuje dobré jméno mnoha psychiatrických zařízení a služeb, které poskytují moderní respektující péči stovkám tisíc pacientů v ČR.
Role psychiatrů v systému péče v ČR
Psychiatr je klíčový odborník v péči o duševně nemocné, který z titulu své kvalifikace a konečné zodpovědnosti koordinuje využití dalších služeb a vyhodnocení jejich účinnosti a bezpečnosti. Duševní nemoci mají významnou biologickou složku, a proto není možné nahradit plnohodnotně roli psychiatra žádnou jinou profesi ani nelékařským zdravotnickým personálem. Ve svém důsledku by to vedlo k poklesu odborné úrovně péče. Psychiatr ve své roli koordinátora odborné péče spolupracuje s dalšími profesemi multidisciplinárních týmů, vč. komunitních týmů, které poskytují podpůrné a odlehčovací služby.
V ČR je systém péče o duševně nemocné založený na široce dostupné ambulantní psychiatrické péči. Podporujeme rozvoj komunitních služeb pro duševně nemocné, nedokážeme si však představit v rozhovoru předložený scénář, ve kterém, dle zahraničních zkušeností dotazovaného, psychiatr přímo pečuje o méně než 10 pacientů týdně a zbytek času věnuje podpoře týmu. V podmínkách našeho zdravotnictví by došlo k dramatickému poklesu dostupnosti psychiatrické péče, která není plně nahraditelná činností týmu. Vznikající komunitní služba – Centra duševního zdraví – je v našem zdravotnickém systému určena pro pacienty se závažnými duševními poruchami, kteří vypadávají ze zdravotního nebo sociálního systému a vyžadují vysokou míru zdravotní i sociální podpory. Rozvoj této péče podporujeme, nicméně ostatní pacienti, kterých je většina, profitují z klasické ambulantní psychiatrické péče a Centra péče o duševní zdraví tak nemohou tvořit základní páteř systému psychiatrické péče. Rozvoj sociálních a komunitních služeb je v gesci jednotlivých regionů, ne Ministerstva zdravotnictví.
Psychiatrické nemocnice nevypadávají z procesu reformy, naopak ve změnách v souladu s tzv. modelem vyvážené péče pokračují. Podílejí se na zvýšení dostupnosti akutní péče, specializované péče, rozvoji péče stacionární a nadále provozují některá CDZ. Prlůběžně snižují počet lůžek následné péče, zkracuje se délka hospitalizace, ubývá hospitalizací dlouhodobých.
Pacientů s nařízenou léčbou (ochranné léčení) není zanedbatelné %, jak je ve výstupu Deníku N uvedeno. Těchto pacientů je cca 10 % ze všech hospitalizovaných pacientů v psychiatrických nemocnicích.
Zavádějící a stigmatizující tvrzení
Ohrazujeme se vůči tvrzení o dostatku psychiatrů a dalšího odborného personálu a o jejich neefektivním využití. Dle kalkulace Strategie reformy psychiatrické péče z r. 2012 je pro zajištění všech potřebných služeb v ČR třeba 25 psychiatrů na 100 tis. obyvatel. V současné době je dle ÚZIS v ČR cca 1230 úvazků psychiatrů, což je naprosto nedostatečný počet k zajištění základní psychiatrické péče, natož k rozvoji dalších služeb, po kterých voláme. Stejně tak je zavádějící tvrzení, že je dostatečný počet personálu v psychiatrických nemocnicích. Ty v současné době z velké části poskytují akutní péči, avšak v oficiálním režimu následné péče, což znamená, že personální zajištění této péče je hluboko pod potřebami péče akutní. Z tohoto pohledu je alokace psychiatrů v psychiatrických nemocnicích “velmi efektivní”, neumožňuje však často moderní individuální péči. Výbor PS proto prosazuje přechod dalších částí psychiatrických nemocnic do režimu akutní lůžkové péče, která však vyžaduje 4x vyšší personální obsazení, než je v současné době k dispozici – a to vyžaduje dlouhodobé budování kapacity odborného personálu. To však zcela nevylučuje určité organizační rezervy, např. zbytečné spotřebování psychiatrických kapacit pro sociální péči, která není k dispozici, nebo potřebu lepšího zajištění akutní ambulantní péče apod.
Výbor se ohrazuje vůči stigmatizujícím postojům k profesi psychiatrů, resp. dětských psychiatrů, vůči tvrzení o jejich zištných zájmech, ale i vůči stigmatizaci léčebných přístupů v psychiatrii, zejm. elektrokonvulzivní terapie.
Výbor podporuje deinstitucionalizaci dlouhodobě hospitalizovaných pacientů, upozorňuje však, že základní brzdou tohoto procesu je nedostatek sociálních služeb pro tuto klientelu, ať už komunitních nebo rezidenčních. Vznik těchto služeb a jejich financování je v gesci krajů, obcí, resp. MPSV. Je proto nepatřičné vytýkat nečinnost v této oblasti resortu zdravotnictví. V rámci možností zdravotnictví, resp. psychiatrické péče, dochází ke kontinuální práci na humanizaci podmínek pro tyto pacienty v podmínkách psychiatrických nemocnic.
Výbor Psychiatrické společnosti podporuje rozvoj dalších typů péče, zejména krizových služeb a akutní psychiatrické péče, ochranného léčení, psychoterapie aj. a spolupracuje s MZ na přípravě projektů, které je mají podpořit.
Výbor podporuje multidisciplinární spolupráci v péči o duševní zdraví, rozvoj akutní psychiatrické péče a humanizaci podmínek poskytované péče. K tomu je nutné zajistit dostatečné finanční a personální kapacity z národních zdrojů, nelze spoléhat na dlouhodobé financování z evropských projektů.
Psychiatrické služby, zejména ambulantní a akutní lůžková zařízení, jsou v současné době pod tlakem velkého nárůstu potřeby odborné péče, zejména mladých lidí. Je nesporně vhodné pro tuto klientelu budovat krizové a komunitní sociální služby, bez dostupnosti dostatečné kapacity odborné psychiatrické, resp. psychoterapeutické péče však nezajistíme pro tuto skupinu adekvátní moderní léčbu, kterou v této fázi rozvinutých duševních potíží již potřebují.
V rozhovoru s dr. Pfeifferem je následující pasáž: „Tak samozřejmě Opařany, ty už měly dávno zmizet. (V této léčebně Pfeiffer začínal jako řadový psychiatr. Léčebna měla být zavřena v roce 2021, kdy omezila kapacitu, služby místo ní měla zajišťovat českobudějovická nemocnice. K tomu ale nedošlo, léčebna naopak byla posílena o další lékaře, pozn. red.)”
I v této pasáži jsou zavádějící informace. DPN Opařany je přímo řízená organizace a v žádném zřizovatelem (tzn. MZ) schváleném transformačním plánu nebylo uvažováno o uzavření této nemocnice v době, kdy je naprostý nedostatek péče o děti s duševním onemocněním. Navíc, DPN Opařany je jediným lůžkovým zařízením v Jihočeském kraji a pro některé nejzávažnější pacienty poskytuje péči celorepublikově. Svou kapacitou 60 lůžek, jedinečným zázemím pro terapie, pohyb v přírodě a vzdělávání se profiluje jako moderní, multidisciplinárně orientovaná nemocnice. Pan Pfeiffer v DPN Opařany působil začátkem osmdesátých let dva měsíce na náhradní vojenské službě. Tuto zkušenost s aktuálním stavem nelze naprosto srovnávat. Nemocnici, u které by tedy chtěl, aby zmizela, má jen ve své, patrně časem zkreslené, fantazii. To je mimo jiné vidět i v tom, že pro psychiatrickou nemocnici nadále používá zastaralý název léčebna.
Výbor Psychiatrické společnosti ČLS JEP tímto žádá Deník N, aby nepravdivé skutečnosti v obou materiálech uvedl na pravou míru, případně aby tuto reakci publikoval v rámci práva na odpověď dle tiskového zákona. Jsme velmi rádi, že se tématu reformy psychiatrické péče věnuje mediální prostor, apelujeme však na to, aby tak bylo činěno na základě relevantních, pravdivých a nezavádějících informací a nestigmatizujícím způsobem.
Výbor PS ČLS JEP
Stanovisko výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP k možnostem kontroly zdravotního stavu žadatelů/držitelů zbrojního průkazu v rámci aktuálně platného zákona 229/2016 sb.
Výbor Psychiatrické společnosti ČLS JEP se zabýval možnostmi kontroly zdravotního stavu žadatelů/držitelů zbrojního průkazu v rámci aktuálně platného zákona 229/2016 sb. a shodl se na tom, že v oblasti psychiatrické péče mnoho možností k efektivním a smysluplným změnám není.
Hlavní pravomoce spočívají v rukách praktických lékařů, kteří znají důkladně osobní anamnézu svých pacientů, jak se jejich zdravotní stav mění v čase, mají přehled o jejich životní historii a o tom, kdo je držitelem zbrojního průkazu (ZbP). Dostávají zprávy z vyšetření od lékařů specialistů. Pokud mají o zdravotním stavu držitele ZbP pochybnosti, posílají jej k odbornému vyšetření. Pokud si nejsou jistí, u kterých odborných lékařů se jejich pacient léčí, mohou v lékovém záznamu zjistit, jaké léky dotyčný užívá.
V ČR je přes 300 tisíc držitelů zbrojního průkazu, není kapacitně možné každého psychiatricky vyšetřit. Jednorázové psychiatrické vyšetření nemusí případnou duševní poruchu odhalit, vyšetřovaný se bude snažit své eventuální obtíže zakrýt. Navíc pachateli většinou nebývají pacienti s duševním onemocněním ve vlastním slova smyslu, ale bývají to lidé s narušenou osobností, s patologickými povahovými vlastnostmi, kteří nejsou objektem psychiatrické péče.
V rámci prevence je podstatná společenská kontrola, aby držiteli ZbP nebyli lidé, kteří opakovaně páchají různé přestupky, výtržnosti, řídí nezodpovědně či pod vlivem alkoholu, impulzivně jednají.
Dle zákona o zbraních 229/2016 kterýkoliv lékař, který má u svého pacienta podezření na ztrátu způsobilosti držet zbraň, se může dotázat krajského ředitelství Policie, zda je držitelem ZbP a tuto skutečnost má povinnost oznámit praktickému lékaři, v případě nebezpečí z prodlení přímo Policii.
Z těchto důvodů se nedomníváme, že by povinnost každého žadatele/držitele zbrojního průkazu podrobit se psychiatrickému vyšetření byla reálně možná a přínosná ke zvýšení bezpečnosti v naší zemi.
V Praze dne 11.1.2024
Dne 7. prosince 2023 se v Poslanecké sněmovně PČR uskutečnil kulatý stůl zástupců zdravotních a sociálních služeb k tématu nadužívání psychotropní medikace u lidí s mentálním postižením. Setkání zorganizovala vládní zmocněnkyně pro lidská práva Mgr. Klára Šimáčková Laurenčíková a předseda Výboru pro sociální politiku Poslanecké sněmovny PČR MUDr. Vít Kaňkovský. Zúčastnili se náměstci MZ a MPSV, zástupci sociálních služeb a stejně tak zástupci služeb psychiatrických. Za ty byli přítomni lékaři PN Opařany, PN Bohnice a za výbor PS dr. Vaněk a dr. Šilhán.
Jednání zahájil redaktor Petr Třešňák jako zástupce iniciativy #netlum, která si klade za cíl právě změnu přístupu k medikaci pacientů s mentálním postižením. Pan Třešňák představil výsledky průzkumu, který v rámci iniciativy realizovali za pomoci ÚZIS. Na základě dat, která měli k dispozici, identifikovali necelých 63.000 pacientů s dg. mentálního postižení, z nichž 40 % vykazovalo chování náročné na péči a 37 % užívalo antipsychotika. Z osob užívajících antipsychotika 80 % netrpělo dle dat ÚZIS psychotickým onemocněním. Poukázali pak na to, že ve srovnání s ostatními rozvinutými zeměmi jsou takové počty neúměrně vysoké, protože většinová praxe směřuje k výraznějším využití nefarmakologických postupů. Přivítali proto možnost diskuze zvl. se zástupci psychiatrické obce k možnostem zlepšení situace v této oblasti, mj. proto, že tato skupina pacientů často není schopna sama hájit své potřeby a zájmy. Navrhli mezi možnostmi zlepšení mj. zpracování doporučeného postupu léčby, zařazení tématu do postgraduálního vzdělávání psychiatrů a možnost vzdělávání stávajících praktikujících lékařů.
V následné tříhodinové diskuzi ze strany zástupců psychiatrů zazněly dílčí výhrady k metodě a argumentaci, neboť počet osob s mentálním postižením je jistě vyšší, než odpovídá informacím získaným z ÚZIS, kde jsou registrování pouze pacienti, kteří z nejrůznějších důvodů – nejčastěji problémového chování – přišli do kontaktu se zdravotnickými službami, a tedy procenta léčených pacientů budou nižší. Stejně tak většina přítomných poukázala na neúměrný důraz proti použití antipsychotik, která jsou jednak v dnešní době bezpečnější než v minulosti, ale navíc jsou podávána off-label široké skupině psychiatrických pacientů bez mentálního postižení. Což ovšem nezpochybňuje některé problémové oblasti, např. vysoké dávky psychofarmak podávané u těchto pacientů nebo využívání medikace jako jediné a první intervence u problémového chování. Za PS společnost jsme vyjádřili připravenost se tématu dále věnovat a podpořit tvorbu doporučeného postupu i edukaci odborníků. Psychiatři jistě ochotně rozšíří své povědomí o moderních postupech léčby, aby výsledky jejich odborné činnosti byly co nejlepší. Problém však primárně začíná před návštěvou psychiatrických služeb, protože farmakologická intervence je často očekávána nebo vyžadována samotnými pečovateli pacientů, ať již se jedná o rodiny či instituce. Nejpřímější cesta ke snížení počtu medikovaných pacientů tak směřuje především přes vyšší kompetence pečovatelů a rozvoj edukačních služeb pro ně, protože nemedikovaní zůstanou ti pacienti, kteří nebudou potřebovat psychiatrické ošetření. Což vůbec nevylučuje, že i mezi psychiatrickými přístupy je co zlepšovat, všímat si excesivních farmakologických intervencí, zvažovat za příznivých okolností jejich redukci, používat léky s příznivějším terapeutickým profilem aj.
Každopádně zajištění lepší péče pro tuto skupinu pacientů předpokládá také její lepší finanční ohodnocení. Nefarmakologické postupy vyžadují jednak zájem a ochotu je aplikovat, stejně tak ale více personálu pro péči o pacienty a jejich proškolení k analýze potřeb pacientů, ať už ve zdravotní či sociální oblasti. O možnostech prioritizace této obtížně se bránící skupiny pacientů a rozvoji služeb pro ně v oblasti ambulantní a akutní i následné lůžkové péče se věnovala závěrečná část diskuze, na níž naváže další setkání v příští roce.
18. 12. 2023, PRAHA – V posledních týdnech se v médiích objevilo několik výstupů, jejichž tématem bylo užívání léků na duševní onemocnění pro zklidnění či utlumení pacientů s mentálním postižením. Některé mediální výstupy přitom naznačují, že jsou tyto léky ve velké míře podávány nesprávně pro účely, k nimž nejsou určeny. Proti tomuto nařčení se Psychiatrická společnost ČLS JEP důrazně ohrazuje a považuje za prospěšné situaci blíže vysvětlit po odborné stránce. Vzniklý dojem o údajném zneužívání psychiatrických léčiv je nejen mylný, ale vede též ke stigmatizaci, která v konečném důsledku může odradit od vyhledání pomoci a péče pacienty, kteří ji nutně potřebují.
„Důvody medikace osob s intelektuálním znevýhodněním (mentální retardace) lze rozdělit do dvou skupin. Jednu skupinu indikací tvoří případy, kdy má tato osoba další duševní onemocnění: psychózu, bipolární poruchy, úzkostné poruchy, obsedantně kompulzivní poruchu, tikovou poruchu, poruchy spánku a podobně. V tom je situace stejná jako u osoby s normálním intelektem. S mentální retardací se navíc pojí vyšší riziko závažných duševních onemocnění,“ popisuje předsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP MUDr. Simona Papežová.
Aby mohli pacienti fungovat
Druhou skupinou jsou farmakologické intervence v případech, kdy je s mentální retardací (ať už je či není přítomna zároveň porucha autistického spektra) více či méně stabilně spojeno chování, které je pro dotyčnou osobu či její okolí životu nebo zdraví nebezpečné. „Sem řadíme chování, jako je závažná fyzická agresivita vůči druhým, neúnosné sexuální chování, závažné sebepoškozování, destruktivní chování a podobně., které se nedaří zvládnout komunikačními ani režimovými opatřeními v domácím prostředí nebo ústavním zařízení, kde pacienti žijí. Zde je rovněž používána farmakoterapie. Požadavek na psychiatry v těchto případech je, abychom u těchto pacientů snížili jejich tenzi, úzkost, strach, agresivitu, obnovili normální spánek a podobně, tak, aby mohli dál fungovat ve své komunitě,“ vysvětluje doktorka Papežová.
V těchto případech se zpravidla používají léky zvané antipsychotika, antidepresiva nebo antiepileptika. V mediálních výstupech se několikrát objevila dezinterpretace naznačující, že antipsychotika jsou podávána u těchto pacientů, kteří nemají psychózu, tedy chybně, v rozporu s určením těchto léčiv. „Toto osočení vyplývá přinejlepším z neznalosti. Antipsychotika, jak je uvedeno i v příbalovém letáku či SUKLem garantovaném Souhrnu údajů o přípravku (SPC), mají rovněž antiagresivní účinky, účinky na stabilizaci nálady, snižují intrapsychickou tenzi, zmírní tiky a jiné. Některá z antipsychotik mají přímo v indikacích léčbu agrese u intelektuálně postižených dětí nebo dospívajících s poruchami chování (risperidon například). Dnes se moderní antipsychotika pro jejich široké pozitivní účinky a relativní bezpečnost užívají u řady psychických poruch, včetně poruch osobnosti, poruch nálady a dokonce farmakorezistentních úzkostných poruch či poruch spánku,“ vysvětluje MUDr. David Vaněk, člen výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP.
„Jak již bylo řečeno, lidé s intelektovým znevýhodněním a chováním náročným na péči, se do naší péče dostávají ve chvíli, kdy péče o ně přestává být v rodině nebo v pobytovém sociálním zařízení bezpečná či únosná, tedy když všechny dosud dostupné intervence selhaly. Od psychiatra se očekává, že pomůže situaci řešit. Tím, čím může psychiatr k řešení situace přispět především, je efektivní farmakoterapie. Tím ovšem nesnímá z ostatních odborností v systému péče jejich úkol, kterým je hledání příčin
problémového chování a jejich odstraňování. Pokud nebudou dostupné podpůrné služby, je medikace jen částečným řešením. To každý psychiatr dobře ví. Vždy hledáme co nejracionálnější medikaci, což může znamenat nejen úpravu či zvýšení medikace, ale i snížení dávek, nebo počtu léků oproti tomu, s čím pacient přišel. Pokud se ovšem po propuštění z nemocnice nedostane pacientovi dostatečné individualizované podpůrné péče, může se jeho stav znovu zhoršit. Zároveň vidíme možnosti, jak i ve zdravotnických zařízeních léčbu ještě dále zkvalitňovat. Proto velmi vítáme, že se toto téma otevírá, vnímáme od mnoha významných stakeholderů upřímnou snahu zlepšit kvalitu života těchto lidí. Psychiatrická společnost od počátku těchto snah na změně významně spolupracuje a pomáhá hledat řešení,“ říká doc. MUDr. Michal Goetz, Ph.D., ředitel Dětské psychiatrické nemocnice Opařany.
Vzniká strategický materiál pro zlepšení péče
Psychiatři uvítají, pokud se problematika bude řešit komplexně, se zacílením na individualizaci péče a podle potřeb pacienta. Tyto potřeby jsou specifické a vyžadují často zcela jiný přístup pečovatelů než většina populace. Proto je důležité věnovat úsilí vzdělávání jak pracovníků sociální péče, tak rodinných příslušníků, a v neposlední řadě i zdravotníků. Pokud budou pečovatelé v tzv. pozitivním přístupu proškoleni, budou mít tyto dovednosti, je velmi pravděpodobné, že se část pacientů do péče psychiatra vůbec nedostane, nebo může stačit krátká intervence s minimálním využitím psychofarmak.
Ve čtvrtek 7. 12. se pod vedením předsedy Výboru pro sociální politiku Poslanecké sněmovny, poslance Víta Kaňkovského a Kláry Šimáčkové Laurenčíkové, zmocněnkyně vlády pro lidská práva, uskutečnil kulatý stůl k tomuto tématu. Psychiatrická společnost tuto aktivitu, iniciovanou organizací Děti úplňku, vítá. „Své pozvání jsem bral jako příležitost sdílet zkušenosti z praxe, vyslechnout pohledy a údaje od ostatních a přispět argumenty k nalezení cest, jak udělat maximum pro zlepšení celkové péče o pacienty s intelektovým handicapem a chováním náročným na péči. Dětská psychiatrická nemocnice Opařany má jako jediná pedopsychiatrie v ČR pro tyto pacienty specializované oddělení. Na setkání u kulatého stolu jsem také prezentoval poznatky z praxe velmi moderního oddělení v Německu,“ popisuje docent Goetz.
„Výstupem by měl být v dohledné době strategický materiál, který by nastínil nutné změny v celém přístupu k těmto spoluobčanům tak, aby mohli žít i se svým postižením život v co nejvyšší možné kvalitě. Pevně věříme, že se budou v naší zemi realizovat změny, které budou z tohoto strategického dokumentu vycházet. Za Psychiatrickou společnost mohu slíbit, že v té malé oblasti, která se nás týká, budeme intenzivně spolupracovat, aby i této cílové skupině byla věnována náležitá pozornost, jak co se týká oblasti vzdělávání zdravotníků, tak přístupu a poskytování péče dle odborných doporučení,“ uzavírá doktorka Papežová.
